WHOは診療ガイドライン作成の方法としてGRADEアプローチを2007年から採用しています。 WHO Handbook for Guideline Development は2nd editionが2014年に発表されています。9章のEvidence assessmentで以下の様に述べられています。”WHO uses the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach to assess the quality of a body of evidence, and to develop and report recommendations. “
Handbookの中で、引用されているMcMaster大学のGRADEのサイトです。
GRADE Online Learning Modules [website]. Ontario: McMaster University; 2014 .
J Clin Epidに発表されているGRADE working groupの論文のリストへのリンクも引用されています。
GRADE series in the Journal of Clinical Epidemiology [website]. Maryland Heights: Elsevier Inc.;
ウェブツールGRADEpro GDTへのリンクです。
GRADEpro Guideline Development Tool [website]. Ontario: McMaster University and Evidence Prime Inc.; 2014.
2009年には WHOのGRADEprofiler helpが発表されていました。
その後、2016年に14、15、16章が追加で発表されています。
14. Strong recommendations when the evidence is low quality.
15. Using evidence from qualitative research to develop WHO guidelines.
16. Decision-making for guideline development at WHO.
WHOが作成した診療ガイドラインについてGRADEアプローチの順守状況について評価した論文があります。その概略を紹介します。
Alexander PE, Bero L, Montori VM, Brito JP, Stoltzfus R, Djulbegovic B, Neumann I, Rave S, Guyatt G: World Health Organization recommendations are often strong based on low confidence in effect estimates. J Clin Epidemiol 2014;67:629-34. PMID: 24388966
WHOのCPGの456件の推奨のうち強い推奨289件でその95件（33％)はC、22.5％はDのレベルのエビデンスに基づいていた。
Nasser SM, Cooke G, Kranzer K, Norris SL, Olliaro P, Ford N: Strength of recommendations in WHO guidelines using GRADE was associated with uptake in national policy. J Clin Epidemiol 2015;68:703-7. PMID: 25578218
WHOのCPGの推奨の各国での採用を調査。強い推奨の82％、弱い推奨の61％が各国のCPGで取り入れられていた。弱い推奨も採用されることに注意が必要。
Alexander PE, Li SA, Gionfriddo MR, Stoltzfus RJ, Neumann I, Brito JP, Djulbegovic B, Montori VM, Schunemann HJ, Guyatt GH: Senior GRADE methodologists encounter challenges as part of WHO guideline development panels: an inductive content analysis. J Clin Epidemiol 2016;70:123-8. PMID: 26385188
WHOのCPG作成に参加したGRADE上級メソドロジストに対するインタビュー調査。パネルメンバーがGRADEガイダンスに従うことに抵抗を示し緊張が生じる。さまざまなCOIが不整合推奨に影響している、パネルの副委員長としてのメソドロジストの役割の明確化とサポートが必要。
Alexander PE, Gionfriddo MR, Li SA, Bero L, Stoltzfus RJ, Neumann I, Brito JP, Djulbegovic B, Montori VM, Norris SL, Schunemann HJ, Thabane L, Guyatt GH: A number of factors explain why WHO guideline developers make strong recommendations inconsistent with GRADE guidance. J Clin Epidemiol 2016;70:111-22. PMID: 26399903
WHOの不整合推奨の作成に関わった者に対するインタービュー調査の結果。弱い推奨は無視されることを懸念したのがひとつの理由。また、GRADE理解の限界も原因の一つであり、GRADEの原則にコミットする者を選択する、よりトレーニングをする、GRADE原則に沿って作業が進むようフォーマルな方法を考えるなどの対策が必要。
Alexander PE, Brito JP, Neumann I, Gionfriddo MR, Bero L, Djulbegovic B, Stoltzfus R, Montori VM, Norris SL, Schunemann HJ, Guyatt GH: World Health Organization strong recommendations based on low-quality evidence (study quality) are frequent and often inconsistent with GRADE guidance. J Clin Epidemiol 2016;72:98-106. PMID: 25618534
WHOは2007年公衆衛生のCPGの作成にGRADEを採用。2007-2012年に発行されたCPG33件で160個の不整合推奨（CまたはDのエビデンスで強い推奨）が認められた。15.6％は妥当、21％は正しくはBまたはAが正当化されるエビデンス、18％はGood practice statementで、46％は弱い推奨が正当化されるものであった。多くがGRADE guidanceに従っておらず、作成者の更なるトレーニングが必要。